(上海天翎净化工程有限公司，专业动物房设计装修公司，设计施工总承包贰级资质）
上海市实验动物许可证申请表
编号：
单位名称
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申请日期
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年 月 日
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法定代表人
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上级主管
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单位地址
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邮政编码
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设施地址
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邮政编码
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部门名称
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部门负责人
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联 系 人
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联系电话
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手机：
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传真
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申请项目
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使用许可证 □
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生产许可证 □
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使用实验
动物种类
和等级
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□SPF级：
□清洁级：
□普通级：
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生产实验
动物种类
和等级
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□SPF级：
□清洁级：
□普通级：
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实验用房
使用面积
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开放系统： m2
屏障系统： m2
隔离系统： m2（□屏障 □开放）
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总使用
面积
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m2
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生产用房
使用面积
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开放系统： m2
屏障系统： m2
隔离系统： m2（□屏障 □开放）
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总生产
面积
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m2
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动物室
人员情况
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总 人 数：
高级职称： 中级职称：
初级职称： 其 他：
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持有上
岗证人数
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单位意见：
领导签字： 盖章（单 位）
年 月 日
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