一、 填表要求
1、 表格一式三份，需用不褪色墨水填写，不得复印，涂改无效。
2、 须如实申报，规范填写，任何瞒报、假报将依法予以处罚。
3、 所有填报内容须经单位法人审阅后签字认可（委托他人签名须出具正式委托书）。
二、 深圳市环保局审批窗口： 福田区福中三路，市民中心行政服务大厅西厅 29 号窗。
三、申请表填写提示
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页数
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栏 目
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填 写 要 求 提 示
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封
面
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建设项目名称
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填写：使用该土地的建设项目名称
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主要投资单位名称
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填写：投资单位（建设单位）名称；需加盖单位公章。
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右上角表格内容
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在办文窗口查阅后填报
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左上角表格内容
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企业不需填写
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第
一
页
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一、用地项目概要
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填写：企业或单位名称（必须与工商执照中的名称相同）
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1.1 用地项目名称
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填写：使用该土地的建设项目名称
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1.2 申请用地单位
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填写：投资单位（建设单位）名称
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1.3 用地地址
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填写：申请用地的具体地址（尽量详细）
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1.4 项目总投资
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按实际填写。
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1.5 用地单位法人代表
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填写企业营业执照的法人代表姓名。联系电话、地址必须填写（如居住国外、境外的，可填国内联系电话、地址）
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1.6 联系人姓名
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填写建设单位具体负责申报工作、且能随时联系到的人员。联系电话（本市电话）、联系地址必须填写。
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二、土地用途
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2.1 用地性质
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按用地规划功能填写，如生产用地、居住用地、货运交通用地等。
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2.2 建设项目内容
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填写计划建设的建筑物类型，如住宅、厂房、停车场等。
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2.3 建设规模
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2.3.1 用地面积
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按实际填写。
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2.3.2 建筑面积
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按实际设计填写，并填写共有建筑的具体栋数。
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2.3.3 商业面积
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按实际设计用于商业（如商场等）填写，并填写商业功能所在的建筑及层数。
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2.3.4 餐饮面积
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按实际设计用于餐饮（如酒楼、餐厅等）填写，并填餐饮写功能所在的建筑及层数。
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2.4 其它情况
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填写用水、用电、用气等情况。
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2.5 拟开工日期、计划建设工期
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按实际计划填写。
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三、用地地址周围主要山河、街道、单位、建筑分布示意图和用地坐标
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简单标明生产地址的位置、周围的道路及附近的主要建筑或单位。其他按表中的要求填写。
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第
二
页
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四、施工期和运营期的主要环境问题和拟采取的环保措施
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简要说明建设中和建成后可能对环境产生的影响及在防治废水、废气、噪声等方面拟采取的环保措施。
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五、其它说明
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填写特别需要说明的事项。
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四、所需材料清单
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序号
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材 料 名 称
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备 注
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1
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《深圳市建设项目环境影响审批申请表》（土地开发类）
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原件三份
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2
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发展改革行政主管部门立项批文
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核对原件，交复印件一份
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3
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规划行政主管部门《建设项目规划选址意见书》或用地方案图
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核对原件，交复印件一份
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4
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地面建筑平面或用地规划图、用地周围 100 米 范围内主要建筑与相邻单位平面图
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核对原件，交复印件一份
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